انفجار پالایشگاه آبادان (۱)
متاسفانه داده ها و اطلاعات فنی درست و قابل اعتمادی از این حادثه در دست نیست. اما این فیلم انفجار را در پالایشگاه نگاه كنید و قدری در این زمینه بحث فنی را باز میكنم:
نكات قابل توجهی اینجا وجود دارند:
الف) ظاهراً انفجار در اثر نشت تدریجی (Leak) و نه شكست و پارگی (Rupture) كه در اثر فشار زیاد (Overpressure) یا داغ شدن باشد، بوده است. البته باید در این مورد منتظر تحقیق و تفحص ماند.
ب) واحدی كه آتش گرفته پر از تكنسین و نفرات فنی است كه اتفاقاً عده زیادی از آنها لباس ایمنی دارند اما لباس آتش نشانی نه. نشان میدهد كه راه اندازی و پیش راه اندازی شاید هنوز در جریان بوده (كه البته توجیهی بر بیلباسی پرسنل نمیتواند باشد) متاسفانه و شگفتا كه تعدادی هم هستند كه اساساً لباس و كلاه ایمنی هم ندارند و راست راست دارند میچرخند. اینها را تماماً و بلادرنگ باید اخراج كرد.
پ) خبرنگار صداوسیما (كه معلوم نیست كی او را با این سر و وضع شیك و پیك اما كاملاً بدون لباس و تجهیزات ایمنی به داخل پالایشگاه راه داده و هردو باید اخراج شوند) با دیوانگی تمام میگوید بگذار ما هم بریم جلو و جان ما هم از جان آنها كه عزیزتر نیست. "جانم بسیج" میگوید و میرود جلو، یك نفر باید او را تا ابد از حضور در هر سایت فنی محروم كند، نمیداند كه با آن كت و شلوار سفیدش اگر او هم آتش بگیرد دست كم چند نفر را به خود مشغول میكند كه خاموشش كنند و امكان دارد كه جان خودش كه هیچ جان دیگران را هم به خطر بیاندازد، نمیداند كه در این موارد جوزدگی و مرام و معرفت بسیجیوار به خرج دادن به كار نمیآید و عین دیوانگی و دردسر درست كردن برای دیگران و بازی با جان بقیه هم هست. دست كم دیدیم دو سه نفر یكی دو دقیقه وقت بسیار باارزش خود را صرف كردند تا این خبرنگار بامرام را از جلو رفتن و میكروفن را داخل آتش گرفتن بازدارند!
ت) انجام سریع و بلادرنگ پروسیجرهای تخلیه (Evacuation) آن واحد و یا كل سایت باید بلافاصله انجام شود تا كار برای مامورین آتش نشانی باز شود. هرگونه قهرمان بازی در این موارد همچنان كه دیده میشود، كاری باطل و توام با ریسك برای همه است. پالایشگاه ، سیستمها و لایههای ایمنی و حفاظتی (IPL Independent Pretection Layers and Safeguards) مشخصی دارد و در درجه اول باید جان انسانها حفظ شود. همانطور كه دیده میشود افرادی كه از روی دلسوزی رفته اند جلو برای خاموش كردن آتش، بیش از دیگران صدمه دیدند و در عین حال روند كار را هم مختل كردند. در این زمینه، پروسیجرهای واكنش اضطراری (Emergency response) پالایشگاه درست رعایت نشده است.
ث) پالایشگاه آبادان را دیدهام و همچنان نظم و انضباط انگلیسی برآن حاكم است و پرسنل بعد از انقلاب هم كمابیش بر همین مدار كار میكنند. دیده ام كه چطور با حداقل امكانات از قدیمیترین ادوات و تجهیزات هنوز استفاده میكنند كه انگلیسیها را هم انگشت به دهان گذاشتهاند. كارگران و تكنسینها، اپراتورها و مهندسین زحمتكش شركت مناطق نفتخیز جنوب ما در كمتر نقطه ای از دنیا یافت میشوند كه چنان دلسوزانه و هوشمندانه كار كنند، این نكته ای است كه كمابیش دوستان فنی كه در زمینه نفت و گاز در دیگر مناطق دنیا كار میكنند میتوانند تایید كنند. اما واقعیت اینجاست كه در این فیلم نظم و انضباط همیشگی به چشم نمیخورد، نمونه مهم رفت و آمد آدمها بدون حتی حداقل تجهیزات ایمنی است، دویدن به سمت آتش با كپسول كوچك آتش نشانی هم عملاً یك تراژدی است و شكست نظم و انضباط لازم در ایمنی است). نمیدانم در پالایشگاه آبادان تغییر و تحولات به چه سمتی رفته. اما در این فیلم وضعیت خوبی نشان داده نمیشود، البته بخشی از آنرا باید به حساب وضعیت فوق العاده و نیز حضور احمدی نژاد و توجه رسانه ای و مردم كشور در آن لحظه و غیرتمندی برای جلوگیری از بروز فاجعه بیشتر باید گذاشت، اما به هرحال اینها باز توجیهگر كامل این وضعیت بلبشو نیستند.
ج) هركس اشتباه میكند، فركانس اشتباه آدمها در شرایط عادی اگر یك اشتباه در هر صد تلاش (یا درخواست) (attempt or opportunity) باشد (فركانس در اینجا چیزی شبیه به احتمال است هرچند قدری متفاوت است)، در شرایط بحرانی و خصوصاً استرس آور، فركانس شكست یا خطا (failure frequency) به طور متوسط دست كم ده برابر بیشتر میشود. یعنی به طور متوسط هر اپراتور در هر ده درخواست یا ده تا كاری كه انجام میدهد در این شرایط میتواند یك اشتباه مرتكب شود. حدس میزنم كه احتمالاً در هنگام پیش راه اندازی یكی از شیرهای ایمنی یا شیرهای تخلیه فرعی مثلاً مربوط به یكی از تجهیزات ابزار دقیق باز مانده بوده و در اثر عجله برای حضور احمدی نژاد و شتابزدگی برای افتتاح واحد، كارها مجدداً چه برای پیش راهاندازی (Precommissioning and commissioning) و نیز راهاندازی (Start-up) چك نشده است و همان باعث نشت شده است. با اینهمه پیشداوری نمیشود كرد و باید در انتظار نتایج بررسی بیشتر نشست.
چ) ایمنی در یك سایت تابع عوامل بسیار زیادی است. خطا و اشتباه انسانی عامل اول بروز حادثه است. حضور عجولانه "دكتر مهندس" نظام برای هارت و پورت بیخود تنها یكی از عوامل این انفجار و البته احتمالاً سبب اصلی بوده است (كه باید با ارزیابی فنی ریشه یابی Root Cause Analysis شود) و همزمان چند لایه حفاظتی و ایمنی عملاً در كار خود به هنگام نیاز (demand) شكست خوردهاند. البته به نظر میرسد كه واحد بلافاصله یا در زمان خوبی از كار افتاده و ایزوله شده و در وضعیت ایمنتری قرار گرفته است وگرنه كه خطر انفجارهای پی در پی در آن واحد و واحدهای دیگر و خطر آتشسوزی در كل پالایشگاه و سرایت به محلات اطراف آن هم میرفت.
باز لازم باشد در این مورد خواهم نوشت.
Labels: علم و تکنولوژی, مدیریت, مهندسی ایمنی